Die ethische Fallbesprechung

Das Wichtigste in Kürze:

Ethische Fallbesprechungen sind ein einfaches Mittel,Probleme und Konflikte in Pflegeeinrichtungen zu lösen.
Sie erfordern keine speziellen Vorkenntnisse.
Sie wirken zeitnah und für die Beteiligten befriedigend.
Die im Konsens gefundenen Empfehlungen sind zwar nicht rechtsverbindlich, aber über eine ausführliche Dokumentation rechtlich relevant.
Wichtig ist, dass alle bei einem Problemfall Beteiligten daran teilnehmen.
Hospiz Horn e. V. bietet Moderation für Ethische Fallbesprechungen an

Im Einzelnen:

Vorgeschichte
"Philosophie"
Anlässe
Voraussetzungen
Wer soll teilnehmen?
Ablauf
Dokumentation
Langfristiger Effekt in der Einrichtung

Vorgeschichte - Hintergrund:

Die hier vorgestellte Methode ist die sogenannte Nimwegener Methode, ausführlicher dargestellt beispielsweise in: Steinkamp und Gordijn: Ethik in Klinik und Pflegeeinrichtung. Luchterhand 2005.

Sie wurde zunächst für die klinische Medizin entwickelt und erprobt. Als solche wurde sie von den Maltesern übernommen und in Deutschland eingeführt.

Es zeigte sich, dass sie auch für andere Bereiche und Einrichtungen im sog. Gesundheitssektor geeignet ist, in denen kontroverse und problematische Entscheidungen anstehen.
Die hier vorgestellte Methode geht auf die Anregung von Hospiz Horn e. V. zurück, die sie in Zusammenarbeit mit der Bremer Heimstiftung entwickelt hat und überwiegend in deren Einrichtungen seit etwa 5 Jahren praktiziert.
Vor etwa 3 Jahren hat Hospiz Horn mit der Bremer Heimstiftung eine Informationsbroschüre geschrieben, die Sie auch auf unserer Webseite aufrufen und herunterladen können. Sie wurde mit Unterstützung der Bremer Gesundheitssenatorin gedruckt und ist auch auf den Seiten der Bremer Senatsbehörde zu finden.

“Philosophie”:

Die Grundgedanken dieser Form der Ethischen Fallbesprechung sind einfach:

Die Beteiligten bringen genügend ethische Grundkompetenzen mit. Es gilt, diese zu wecken und zusammenzuführen.
“Die Lösung liegt im Raum” - Aufgabe der Moderatoren ist es, sie ans Licht zu bringen - im Sinne der sokratischen Mäeutik, d. h. Hebammenkunst.
Gruppen von Teilnehmern, die sich am runden Tisch in Augenhöhe gegenüber sitzen, vergessen ihre Feindseligkeiten.
Sie haben überdies einen starke Tendenz zum Konsens (“Konvergenz”).

Die Ethische Fallbesprechung hat eine gewisse Nähe zur Supervision. Hier steht jedoch immer das Objekt unserer Fürsorge im Mittelpunkt, die emotionalen Belange der Beteiligten haben in den Hintergrund zu treten.
Ein Problem ist der ungedeckte Beratungsbedarf der Pflegenden bei medizinischen, insbesondere gerontopsychiatrischen Problemen. Er tritt in den Fallbesprechungen eklatant zu Tage, aber die Ethischen Fallbesprechungen sind eigentlich keine Beratungsstunden.
Dessenungeachtet ist die Grenze zwischen Beratung und Fallbesprechung nicht immer scharf. Nicht selten stellen wir uns gegen Ende der Besprechung die Frage: Was können wir für den Bewohner⁄die Bewohnerin langfristig tun, um einer (weiteren oder erneuten) problematischen Entwicklung vorzubeugen?

Voraussetzungen:

Die wichtigste Voraussetzung ist die Teilnahme aller Beteiligten. Weitere wichtige Punkte:

Ungestörtheit und genügend Zeit. Keine Handys, keine Telefonate, kein Kommen und Gehen. Der Zeitbedarf ist mit etwa einer Stunde anzusetzen.
Vorbereitung: Es sollten die nötigen Informationen bereitliegen, insbesondere über medizinische, pflegerische und rechtliche Gegebenheiten. Nichts ist frustrierender, wenn die Sitzung vertagt werden muss, weil die notwendigen Daten nicht vorliegen.
Die Fähigkeit der Moderatoren, eine ruhig, freundschaftliche Atmosphäre herzustellen.
Die Bereitschaft der Anwesenden, sich zunächst und vor allem auf die Perspektive des/der Betroffenen einzulassen und zu konzentrieren. Auch hier ist die Kunst des Moderators gefragt.

Anlässe:

Grundsätzlich kann jeder, der mit einem Bewohner zu tun hat, eine Ethische Fallbesprechung anregen, wenn er das Gefühl hat, dass sich etwas verändern sollte, etwas nicht richtig ist, es "so nicht weitergeht". Im klinischen Bereich gibt es Gremien, die die Anfragen nach Fallbesprechungen sichten und nur eine Auswahl zulassen.
Wir waren und sind in der Lage, alle Anfragen zu bearbeiten, d. h. dem Wunsch einer Einrichtung nach einer Fallbesprechung stets zu entsprechen.
In unserer Erfahrung sind die häufigsten Anlässe, nach Gruppen:

Probleme mit Essen und Trinken am Lebensende, insbesondere Nahrungsverweigerung und fragliche PEG-Anlage
Probleme mit Angehörigen
"Herausforderndes Verhalten", häufig Erregtheit und Aggressivität, Pflegeverweigerung
Schwierigkeit der Pflegenden, eine schwer erträgliche Situation zu akzeptieren, sowie konkrete Ängste vor Katastrophen.

Teilnehmer:

Die möglischst vollständige Teilnahme der Zuständigen ist extrem wichtig und für das Gelingen der Fallbesprechung entscheidend.
Kontrovers war zu Beginn unserer Praxis die Teilnahme der Angehörigen. Wir haben uns nach anfänglichem Zögern grundsätzlich dazu entschlossen, die Angehörigen mit einzuladen und haben damit sehr gute Erfahrungen gemacht. In sachlicher Atmosphäre können Angehörige Mängel benennen und Pflegende ihr Bemühen darstellen, mit der häufig nicht leichten Situation angemessen umzugehen.
Eine leidige Schwierigkeit ist die Teilnahme der behandelnden Ärzte. Die Termine liegen häufig für sie ungünstig, möglicherweise ist der Wert der Ethischen Fallbesprechung auch noch nicht in ihr Bewußtsein gedrungen. Die Teilnahme des behandelnden Arztes ist bis dato eher eine Ausnahme.

Ablauf:

Der Ablauf der Fallbesprechung ist wie folgt strukturiert:

Zunächst wird in wenigen Sätzen der Anlass, sozusagen das Thema der Besprechung benannt.
Es folgt ein knappes, aber möglichst umfassendes Assessment der Belange des Patienten ⁄ des Bewohners, geordnet nach Bereichen (medizinische Diagnosen und Behandlungen, pflegerische Belange und Ziele, psychosoziale Gegebenheiten, spirituelle Bedürfnisse.). Ein wichtiger Punkt, schon an dieser Stelle, ist die Klärung der Wünsche und Wertvorstellungen des/der Betreffenden,
aktuell oder eventuell in einer Patientenverfügung zu "gesunden Zeiten" niedergelegt. Nun erfolgt die Suche nach Lösungsvorschlägen - ein zunächst wenig geordnetes Brainstorming. Die nun notwengige Benennung und Bewertung von Argumenten - stets unter der Perspektive des Betroffenen - führt meist rasch zur Klärung dessen, was angemessen und möglich erscheint.
Die argumentativen Prinzipien des Verfahrens unterscheiden sich kaum von den klassischen Prinzipien der Medizinethik: Nutzen, Nichtschaden, Autonomie und Gerechtigkeit. Es folgt schließlich die Formulierung eines Votums, eventuell auch die Verabredung eines weiteren Termins, wenn Unklarheiten bestehen oder die Dinge sehr im Fluss sind.

Dokumentation:

Eine inhaltlich genaue und möglichst vollständige Dokumentation der Ethischen Fallbesprechung ist unverzichtbarer Bestandteil der Methode. Zu Beginn einer derartigen Besprechung wird geklärt, wer für diese Arbeit verantwortlich ist. Einer der Moderatoren überprüft anschließend das Dokument auf Korrektheit und Vollständigkeit.
Die im Konsens gefundene Schlußempfehlung ist zwar nicht rechtsverbindlich — jeder Akteur bleibt für sein Tun rechtlich verantwortlich. Dennoch hat die EFB und ihr Ergebnis rechtliches Gewicht. Denn im Streitfall kann, etwa gegenüber dem Vormundschaftsgericht oder der Strafverfolgungsbehörde gezeigt werden, dass alle Tatsachen und Argumente sorgfältig erwogen und den Beteiligten bekannt waren.
Überdies erlaubt eine fortlaufende Sammlung der Dokumente eine systematische Auswertung, insbesondere auch Bewertung der Entwicklung, gemachter Fortschritte und noch vorhandener Defizite.
Dieser systematische und eventuell auch instititutionsübergreifende Aspekt erfordert einigen Aufwand. Den Pflegenden ist er verständlicherweise zunächst nicht so wichtig, weil sie für ihre aktuellen Nöte Lösungen brauchen. Umso wichtiger wird dieser Aspekt retrospektiv und aus zeitlicher Entfernung.

Wirkung auf die Institution:

Die Einrichtung "Ethische Fallbesprechung" ist Teil der ethischen Kultur einer Einrichtung, die ständiger Entwicklung und Pflege bedarf. Es ist anzunehmen - der konkrete Nachweis steht aus - dass sie über die konkreten Lösungsangebote hinaus langfristig einen ethischen Lernprozeß anstößt und unterhält, der die Pflegequalität verbessert und - über die vermehrte Sicherheit in schwierigen Situationen - die Arbeitszufriedenheit erhöht.
Die Erfahrung zeigt, dass Einrichtungen, die bereits Erfahrung mit der Ethischen Fallbesprechung haben, sie gerne und in vermehrtem Maße wieder anfordern.

Bremen, Juni 2009
Für den Inhalt: Dr. Hans Schottky